تظاهرات بالینی، معاینه، و تشخیص لوپوس

Clinical Manifestation

درحالت کلی تظاهرات بالینی لوپوس شامل دوره‌های شعله‌وری و خاموشی است.

Constitutional Symptoms

علائم اساسی این بیماری که در اکثر بیماران ظاهر می‌شود شامل تب، بی‌حالی، میالژی، کاهش و یا افزایش وزن می‌باشد. حس کوفتگی در ۸۰ تا ۱۰۰ درصد بیماران وجود داشته و می‌تواند باعث ناتوانی فرد شود. این حس کوفتگی معمولا منجر به اختلال در خواب شده و با حالت افسردگی و فیبرومیالژی همراهی دارد.

تب می‌تواند نشانه فعال بودن بیماری باشد و در ۵۰ درصد بیماران وجود دارد. هیچ مشخصه‌ای برای افتراق تب حاصل از لوپوس و سایر تشخیص‌های افتراقی وجود ندارد. Wbc پایین در حضور تب فعال بیشتر به نفع تشخیص لوپوس است تا عفونت. همچنین سطح کمپلمان در تب ناشی از لوپوس برخلاف عفونت پایین است.

لنف آدنوپاتی ناشی از لوپوس دردناک، نرم و متحرک بوده و عمدتا در گرن و آگزیلا ایجاد می‌شود. علی‌رغم اینکه میالژی در بین این بیماران شایع است اما ضعف شدید عضلات و میوزیت شدید نادر است.

تغییر در وزن بیمار در طول دوره بیماری و یا درمان شایع است. کاهش وزن معمولا قبل از تشخیص بیماری اتفاق می‌افتد که می‌تواند ناشی از کاهش اشتها، عوارض دارویی (مثل هیدروکسی کلروکین و دیورتیک‌ها) و بیماری‌های گوارشی مثل PUD, Pancreatitis, GERD باشد.

افزایش وزن می‌‌تواند در زمینه احتباس نمک و مایعات (پیرو هیپوآلبومینمیا ناشی از سندروم نفروتیک) باشد یا افزایش اشتهای ناشی از مصرف کورتون‌ها باشد.

Arthritis or arthralgia

درد مفصل در بیش از ۹۰ درصد بیماران اتفاق می‌افتد که اغلب در ابتدای دوره بیماری است. در ۶۰ تا ۷۰ درصد بیماران این درد مفصل مهاجر بوده و ممکن است بصورت پلی ارتیکولار و متقارن خود را نشان دهد. درد مفاصل در این بیماری اغلب اوقات باعث دفورمیتی نمی‌شود اما گاهی یک دفورمیتی شبیه به RA (معمولا در mcp joint دست که اصطلاحا swan neck deformity گفته می‌شود) را در این بیماری شاهد هستیم با این تفاوت که در لوپوس این دفورمیتی قابل برگشت است (jaccoud آرتروپاتی).

Mucocutaneous involvement

اکثر بیماران در طول دوره بیماری تظاهرات پوستی نشان می‌دهند (با تنوع گسترش پوستی بالا). شایع‌ترین درگیری (زخم) پوستی درصورت اتفاق می‌افتد که پس از قرار گرفتن در معرض نور آفتاب ظهور پیدا می‌کند که به ان butterfly rash گفته می‌شود (روی گونه و بینی بصورت بال پروانه). بعضی از این درگیری‌های پوستی ممکن است تشکیل اسکار نیز بدهند. بسیاری از بیماران می‌توانند زخم پوستی روی بینی و یا دهان نشان دهند که درصورت درگیری بینی می‌تواند باعث سوراخ شدگی سپتوم بینی شود. در طول دوره بیماری می‌توان طاسی با و یا بدون اسکار نیز در بعضی نقاط مشاهده کرد (در صورت دیسکویید بودن ضایعات بصورت با اسکار می‌شود).

Cardiovascular involvement

ناهنجاری‌های قلبی_عروقی متنوعی بصورت شایع ممکن است تظاهر پیدا کند. این بیماری می‌تواند پریکارد، میوکارد، دریچه‌ها، سیستم هدایتی و شریان‌های کرونری را درگیر کند. پریکاردیت شایع ترین تظاهر قلبی این بیماری است.

Libman sacks (verrucous Endocarditis)

اندوکاردیت غیرعفونی‌ای که باعث درگیری دریچه‌ای شده (ضایعات زگیل مانند و استریل) و می‌تواند باعث امبولی شود.

درگیری قلبی در لوپوس نوزادی

لوپوس نوازادان می‌تواند با بلوک کامل قلبی یا درجه‌های متفاوتی از بلوک قلبی را نشان دهد. مثبت آنتی بادی anti_ro در دوران حاملگی احتمال تولد نوزاد مبتلا به لوپوس را افزایش می‌دهد. آنتی بادی‌های SSA/RO و یا SSB/LA از مادر به جنین منتقل شده و به آن آسیب می‌زند. در مادرانی که دارای این آنتی بادی‌ها هستند احتمال ابتلای فرزند به لوپوس نوزادی ۱_۲ درصد می‌باشد.

پدیده رینود (Raynaud phenomenon )

به تغییر رنگ متناوب انگشتان دست از pallor (رنگ پریده و زرد) به سیانوتیک و درنهایت اریتماتو پدیده رینود گفته می‌شود که در بیشتر از 50 درصد بیماران لوپوس دیده می‌شود و علت آن اسپاسم عروقی با علت سرما می‌باشد.

Livedoreticularis

به تغییر رنگ مشبک پوست روی بازوها و پاها گفته می‌شود که در لوپوس شایع است.

واسکولیت

بیشترین تظاهرات آن بصورت پوستی می‌باشد (درگیری عروق کوچک) که می‌تواند بصورت‌های زیر خود را نشان دهد.

• Petechiae
• purpura
• papulonodular lesion
• livedoreticularis
• panniculitis
• spliter hemorrhage
• superficial ulceration

Thromboembolic disease

بیماری‌های ترومبوامبولیک خصوصا در زمینه آنتی بادی آنتی فسفولیپید می‌تواند باعث پیچیده‌تر شدن این بیماری شود (می‌تواند سیستم شریانی و وریدی را درگیر کند).

درگیری کلیوی

در 50 درصد بیماران وجود دارد و یکی از علت‌های اصلی مرگ و میر در این بیماری است. پیگیری بیمار با آزمایش‌های u/a و اندازه گیری پروتئینوری و اندازه گیری GFR کلید اصلی نجات بیماران می‌باشد. فرم‌های متفاوتی از بیماری‌های گلومرولار می‌تواند بروز پیدا کند که بیوپسی کلیه در افتراق آنها می‌تواند کمک کننده باشد. تظاهرات بالینی در lupus nephritis متنوع بوده و از یک هماچوری بدون علامت تا سندروم نفروتیک و گلومرولونفریت پیش رونده که با کاهش عملکرد کلیه همراه است، متفاوت است. در برخی از بیماران، نفریت لوپوسی باعث فشارخون بالا می‌شود.

درگیری سیستم گوارشی

علت اغلب تظاهرات گوارشی در این بیماری عوارض دارویی و عفونت‌های ویرال و باکتریال گوارشی می‌باشد که شامل

• Esophagitis
• intestinal_pseudo obstruction
• protein losing enteropathy
• Lupus hepatitis
• acute pancreatitis
• mesentriv vasculitis or ischemia

به افزایش ۵ برابری آنزیم‌های کبدی در کنار علائم constitutional می‌توان هپاتیت لوپوسی نامید.

درگیری ریوی

علائم ریوی در این بیماری از بایسی از عفونت افتراق داده شود (خصوصا در بیمارانی که تحت درمان با کورتیکواستروئیدها هستند و بیمارانی که ضعف سیستم ایمنی دارند).

تظاهرات ریوی این بیماری شامل

پلوریت، پنومونی، interstitial lung disease، pulmonary hypertension، shrinking lung syndrome، خونریزی آلوئولار
Neurologic and neuropsychiatric

شامل طیف وسیعی از تظاهرات مثل استروک، تشنج، اختلالات شناختی، دلیریوم، سایکوز و peripheral neuropathy می‌شود (با شیوع کمتر مننژیت). ترومبوامبولی‌هایی که دراثر بیماری لوپوس ایجاد می‌شوند (خصوصا در زمینه آنتی بادی آنتی فسفولیپید) می‌توانند باعث علائم فوکال نورولوژیک و استروک یا تشنج شوند.

Hematologic

شایع بوده و هر 3 رده سلولی می تواند درگیر شود. آنمی‌ای که در زمینه بیماری‌های مزمن التهابی بوجود می‌آید شایع‌ترین فرم آنمی در این بیماری است. لکوپنی در 50 درصد بیماران وجود دارد. ترومبوسیتوپنی mild ممکن است دیده شود. آنمی همولیتیک اتوایمیون اگرچه نادر است اما به محض تشخیص بایسی درمان شود (سندروم Evans که با تظاهر آنمی همولیتیک در کنار ترومبوسیتوپنی اتوایمیون می‌باشد ممکن اشت در این لیماری دیده شود). لنف آدنوپاتی گردنی، زیربغل و اینگوئینال در فرم فعال قابل مشاهده است.

phthalmologic involvement

هر قسمتی از چشم می‌تواند درگیر شود که شایع‌ترین تظاهر چشمی این بیماری Keratoconjunctivitis sica می‌باشد. تظاهر شایع چشمی بعدی در این بیماری retinal vasculopathy در فرم‌های cotton wool spot می‌باشد. تظاهرات کمتر شایع چشمی در این بیماری عبارت اند از:

• Optic neuropathy
• Choroidopathy
• Episcleritis
• Scleritis
• Anterior uveitis

همچنین این بیماری با درگیری عضلات و سایر بافت‌های چشمی می‌تواند علائمی مثل پروپتوز، درد، تورم، دوبینی بدهد. برخی داروهای موثر در درمان این بیماری نیز می‌توانند علائم چشمی دهند. مثل گلوکومای حاصل از گلوکوکورتیکوئید و مسمومیت رتینال حاصل از درمان ضد مالاریایی

لوپوس دارویی

برخی از داروها موجب بروز علامت های شبه لوپوس و اتوآنتی بادی‌های مرتبط با لوپوس می‌شود که شایع‌ترین آن‌ها عبارت‌اند از
پروکائین آمید، ایزونیازید، هیدرالازین، پروپیل تیواوراسیل، مهارکننده TNF ومینوسیکلین، ppi ها،متیل دوپا، لوودوپا، اینترفرون آلفا.

Mixed connective tissue disorder

به overlap بیماری‌های لوپوس، اسکلرودرمی و میوزیت با تیتر بالای آنتی بادی Anti_U1_RNP مشخص می‌شود.

بیماری‌ها و عوارض همراه

• Immunodeficiency
• Antiphospholipid syndrome
• Fibromyalgia
• Osteonecrosis
• Osteoprosis
• Infection
• Other autoimmune disease like hashimoto thyroiditis
• Evaluation

تشخیص این بیماری اغلب بدلیل تنوع در تظاهرات مشکل است اما گاهی هم ممکن است تظاهرات تیپیک بوده و تشخیص راحت‌تر باشد. به عنوان مثال بیمار غالبا خانوم جوانی هست که با خستگی، درد مفاصل و یک درد سینه پلورتیک خود را نشان می‌دهد. همچنین می‌تواند با malar rash و فشار خون بالا و چندین مفصل دردناک و تندر و متورم و همچنین ادم محیطی ملایم همراهی داشته باشد. از داده‌های آزمایشگاهی می‌توانند لکوپنی، آنمی و بالا رفتن کراتینین سرم، پروتئینوری، هیپوآلبومینمی، سدیمان ادرار فعال داشته باشند. همچنین ANA داده آزمایشگاهی اختصاصی‌تر برای این بیماری بوده که شامل

• Anti dsDna
• Smith antibody

شرح حال و معاینه بالینی

شرح حال در این بیماران می تواند شامل علائمی همچون بی حالی، تب، لنف آدنوپاتب و کاهش وزن باشد.

• ضایه های پوستی حساس به نور مثل malar rash
• زخم‌های دهانی و بینی بدون درد
• ریزش مو
• پدیده رینود
• درد و تورم مفاصل که می تواند مهاجر یا متقارن باشد
• تنگی نفس یا درد قفسه سینه که می تواند نشان دهنده سروزیت یاشد
• درد سینه پریکاردیت
• ادم اندام تحتانی
• علائم نورولوژیک مثل تشنج و یا سایکوز
• سقط جنین غیرعمد مکرر

بسته به اندام درگیر معاینات تخصصی‌تر و بیشتر ممکن است نیاز باشد اما درحالت کلی شامل

• پوست: ضایعات پوستی شامل راش های malar و یا ضایعات دیسکوئید
• طاسی با و یا بدون زخم
• زخم‌های دهانی و یا نازوفارنکس، سوراخ شدن سپتوم بینی
• آرتریت پلی آرتیکولار،که اغلب اوقات متقارن است
• دفورمیتی rheumatoid like swan neck و اختلال در مفصل metacarpophalangeal
• کاهش صدای ریوی، یا صدای غیرطبیعی که می تواند نمایانگر پلورال افیوژن، پنومونی و یا interstitial lung disease باشد
• ادم اندام تحتانی و فشارخون بالا

تست های آزمایشگاهی

Cbc: لکوپنی، آنمی ملایم، ترومبوسیتوپنی
Cr: بالا بودن آن می تواند نشانگر درگیری کلیوی باشد
U/A: هماچوری، پیوری، پروتئینوری و کست سلولار
هایپرگاماگلوبینمیا: که می‌تواند نشان دهنده پروسه‌های التهابی باشد

آزمایش های تخصصی‌تر که می‌تواند به تایید تشخیص کمک کند:

• ANA
• Anti dsDNA
• Antiphospholipid antibody (lupus anticoagulant)
• anticardiolipin (IGG and IGM)
• Anti beta2-glycoprotein (IGG and IGM)
• C3 and C4 or CH50 complement level
• ESR and CRP

ANA تقریبا در همه بیماران در طول دوره بیماری مثبت می‌شود. درصورت مثبت شدن ANA باید آزمایش‌های ANTI dsDNA، Anti smith(anti-sm)، RO/SSA، La/SSB، U1 ribonucleoprotein(RNP)
Anti smith antibody و anti daDNA اختصاصیت بیشتری برای لوپوس دارند این درحالیست که حساسیت آزمایش ANTI Smith برای لوپوس بسیار پایین است.

درصورت منفی بودن ANA و شک تشخیصی بالا به لوپوس انجام آزمایشات اختصاصی‌تر پیشنهاد می‌شود. درصورت داشتن درد مفاصل شدید برای R/O کردن RA انجام آزمایشات RF and ANTI CCP antibodies پیشنهاد می‌شود (anti ccp اختصاصیت بیشتری برای RA دارد).

کراتین کیناز (CK)

مثبت بودن آن بیانگر میوزیت بوده که به ضرر تشخیص لوپوس می‌باشد و می‌تواند مطرح کننده تشخیص‌هایی مثل میوزیت، MCTD، پلی میوزیت و درملاتومیوزیت باشد.

بررسی‌های بیشتر در بیماران خاص

• نوار قلب در بیمار درد سینه برای بررسی پریکاردیت و IHD
• تست‌های مورد نیاز برای بررسی امبولی ریوی در بیمار تنگی نفس و درد سینه پلورتیک
• رادیوگرافی ساده برای بررسی مفاصل درگیر (داشتن EROSION بصورت نادر)
• سونوگرافی اسکلتی عضلانی برای تشخیص سینوویت و تنوسینوویت
• سونوگرافی کلیه برای بررسی سایز کلیه و R/O کردن انسداد درحالاتی که آسیب بافت کلیوی را داریم
• CHEST X-RAY برای بررسی پلورال افیوژن، کادیومگالی و INTERSTITIAL LUNG DISEASE
• انجام سی تی (درصورت داشتن داشتن درد شکم برای بررسی پانکراتیت و INTERESTITIAL LUNG DISEASE
• MRI برای بررسی Focal neurological deficit یا اختلالات شناختی

کرایتریای تشخیصی و تشخیص

تشخیص

تشخیص این بیماری بر اساس قضاوت بالینی درکنار کمک گرفتن از تست‌های تشخیصی پس از رد سایر بیماری‌های مشکوک می‌باشد.

تشخیص‌های افتراقی

• Rheumatoid arthritis
• هردو بیماری تندرنس و ورم مفاصل می‌دهند. آزمایش‌های RF ،Anti CCP به افتراق این دو بیماری کمک می‌کند
• RHUPUS
• Mixed connective tissue disease
• Undifferentiated connective tissue disorder
• Systemic sclerosis
• Sjogren disease
• Vasculitis (constitutional، ضایعات پوستی، نوروپاتی و اختلال در عملکرد کلیه)
• Behcet syndrome (درد مفاصل و زخم‌های دهانی اغلب با درد و همچنین بیشتر در اقایات اتفاق می‌افتد و ANA منفی هستند)
• Dermatomyositis and polymyositis (بیشتر ضعف ماهیچه‌ای پروگزیمال)
• Adult-onset stills disease
• Kikuchi disease (BENIGN می‌باشد و با علائم لنف آدنوپاتی، تب، میالژی، درد مفاصل و با شیوع کمتر هپاتواسپلنومگالی)
• Serum sickness (تب، بی حالی، لنف آدنوپاتی،علائم پوستی، درد مفاصل)
• Fibromyalgia (بی حالی، میالژی، آرترالژی)
• Infection
• Multiple sclerosis
• Malignancy (لوکمی یا میلودیسپلاستیک سندروم)
• Thrombotic thrombocytopenic purpura (تب و ترومبوسیتوپنی. همچنین آنمی همولیتیک میکروآنژیوپاتیک،AKI)