Frozen Shoulder (Adhesive Capsulitis)

این بیماری در دهه پنجم و ششم زندگی شایع می‌باشد و قبل از سن 40 سالگی این بیماری نادر است. این بیماری در خانم‌ها شایع‌تر بوده و اغلب شانه غیرغالب را درگیر می‌کند. این بیماری معمولا یک سمت بیمار را درگیر کرده و Self limited می‌باشد و اغلب بین 2 تا 3 سال طول می‌کشد. بیماران دیابتی درصورت ابتلا طول دوره بیماری و مقاومت به درمان بیشتری خواهند داشت (یک ریسک فاکتور اساسی برای این بیماری دیابت می‌باشد).

اتیولوژی

اغلب همراه با بیماری‌ها و شرایط دیگر اتفاق می‌افتد اما می‌تواند اولیه (ایدیوپاتیک) نیز باشد. این بیماری همراه بیماری‌های دیگر از جمله: بیماری‌های تیروئیدی، دیس لیپیدمی، بی‌حرکتی طول کشیده، استروک، بیماری‌های خودایمنی، و در موارد نادر در پارکینسون و در طول دوره درمان HIV همراه است. کم‌کاری تیروئید و نودول‌های BENIGN تیروئیدی و ژنتیک از ریسک فاکتورهای این بیماری است. این بیماری همچنین می‌تواند به عنوان مشکل ثانویه پس از آسیب‌های شانه مثل Rotator cuff tear و شکستگی پروگزیمال هومروس یا جراحی شانه (بی حرکتی) اتفاق بیفتد. حرکت دادن زودهنگام شانه پس از جراحی می‌تواند یک فاکتور پیشگیری کننده برای جلوگیری از ابتلای به این بیماری مطرح شود.

پاتوفیزیولوژی

اگرچه پاتوفیزیولوژی این بیماری هنوز به طور کامل شناخته نشده است، اما مشاهدات آرتروسکوپیک حاکی از التهاب اطراف axillary fold کپسول مفصلی، کپسول مفصل anterosuperior مفصل شانه، لیگامنت coracohumeral و rotator cuff interwall که در نهایت با چسبندگی و فیبروز سینوویال گسترش پیدا می‌کند، می‌باشد. درمواردی که علت بیماری استروک باشد، این سفتی نتیجه اسپاسم عضلانی یا دررفتگی پارشیال مفصل گلونوهومرال می‌باشد.

علائم بالینی

علائم و مسیر پیشرفت این بیماری معمولا در سه فاز توصیف می شود

فاز اول

در ابتدا، یک دوره دردناک با درد شانه منتشر، شدید و ناتوان‌کننده گسترش می‌یابد که این درد در شب‌ها شدت می‌گیرد و همچنین رفته رفته سفتی مفصل بیشتر شده و از 2 تا 9 ماه ادامه می‌یابد.

فاز دوم

یک فاز بینابینی که با سفتی و کاهش شدید حرکات مفصلی خود را نشان می‌دهد که البته درد بیمار رو به کاهش می‌رود که بین 4 تا 12 ماه طول خواهد کشید.

فاز سوم

در نهایت یک فاز ریکاوری که با بازگشت تدریجی Range of motion همراه است و بین 5 تا 24 ماه طول می‌کشد.

 شکایت اصلی این بیماران یک درد آزار دهنده و سفتی و کاهش Range of motion می‌باشد که شبانه تشدید می‌شود.

معاینه بالینی و تست‌های تشخیصی

با توجه به درد شدید و سفتی زیاد بیمار تست‌های تشخیصی زیادی در دسترس نیست، اما در شانه درگیر limited range of motion در حداقل دو جهت (external rotation and abduction) بصورت active and passive مشاهده می‌شود. در این بیماران در انجام تست‌های ایزومتریک درد کمتری حس می‌شود و قدرت عضلانی آنها قابل قبول است.

درصورتی که هنوز تشخیص بین frozen shoulder و سایر بیماری‌های subacromial مسجل نشده باشد می‌توان از injection test استفاده کرد. در این تست که یک آمپول بی حسی لیدوکائین به فضای sabacromial تزریق می‌شود، پس از چند دقیقه ارزیابی صورت می‌گیرد. در frozen shoulder برخلاف سایر تشخیص افتراقی‌های موجود (rotator cuff tendinopathy ،subacromial bursitis) درد از بین نمی‌رود.

تصویربرداری در Frozen shoulder

رادیوگرافی ساده

بصورت کلی Plain radiography در این بیماری عموما نرمال می‌باشد، اما برای افتراق از سایر تشخیص‌های احتمالی می‌تواند کمک کننده باشد (مثل glenohumeral osteoarthritis).

MRI

ام آر آی معمولا برای کسانی که شرح حال و معاینه مرتبط با بیماری را دارند، نیازی نیست. اما در مواردی که تشخیص پیچیده شده و افتراق از ROTATOR CUFF TENDINOPATHY ،glenohumeral osteoarthritis، و هرگونه neulogical deficit درناحیه کمربند شانه‌ای مشکل است، می‌تواند کمک کننده باشد. در صورت انجام MRI تظاهراتی که در این بیماری مشاهده می‌شود:

• Enhancement of rotator cuff interval
• Enhancement of axillary joint capsule
• Hypersensivity of inferior glenohumeral ligament
• Thickening of inferior glenohumeral ligament

سونوگرافی

درحالی‌که هیچ یافته تخصصی سونوگرافیک تخصصی برای این بیماری وجود ندارد اما در صورت دیدن تظاهرات زیر در سونوگرافی تشخیص مسجل‌تر خواهد بود:

• ضخیم تر شدن لیگامنت کوراکوهومرال و مابقی بافت نرم موجود در rotator cuff interval
• افزایش مایعات در غلاف تاندونی سر بزرگ عضله biceps
• افزایش عروق در فضای داخل مفصلی تاندون biceps  و لیگامنت کوراکوهومرال

تشخیص

تشخیص این بیماری کاملا بالینی بوده و براساس شرح حال و معاینه بالینی است بدین صورت که بصورت درد یک‌طرفه شانه که با سفتی و کاهش range of motion چه با علت مشخص مثل آسیب‌های ناحیه گلنوهومرال (آسیب rotator cuff یا شکستگی پروگزیمال هومروس) و یا بدون علت خودش را نشان می‌دهد. گرافی ساده، سونوگرافی و یا ام آر آی برای rule out کردن سایر تشخیص‌های کمک کننده است.

تشخیص‌های افتراقی

Rotator cuff tendinopathy
Sabacromial bursitis
Impingment syndrome
Referral pain from herniated cervical disc

بیمارهایی که ورزشکارند یا شغل‌هایی مرتبط با فشار بالا روی شانه‌های خود دارند عموما پاتولوژی‌های ساب آکرومیال دارند. Rotator cuff tendinopathy و sabacromial bursitis عموماً از درد مرتبط با فعالیت شکایت دارند که بعضاً ممکن است علائم در شانه غیرغالب هم بروز پیدا کند. در پاتولوژی‌های ساب آکرومیال برخلاف frozen shoulder محدودیت حرکتی در حرکات passive مشاهده نمی‌شود یا بسیار ضعیف می‌باشد.

بیماران در frozen shoulder بسیار از بدون علت شروع شدن درد و سفتی، بدن استفاده بیش از حد از مفصل شانه شکایت دارند. بیمارهای بالای 70 سال بیشتر دچار rotator cuff tear یا glenohumeral osteoarthritis می‌شوند.

درمان

ابتدا باید تشخیص طبق نکات گفته شده مسجل شود (برای قطعی‌تر شدن تشخیص می‌توان از تست injection استفاده کرد). درحالت کلی برای تسکین درد بیماران از استامینوفن و NSAIDS و گلوکوکورتیکوئیدها استفاده می‌شود. این درحالی است که در ابتدای درمان ممکن است نیاز به تزریق اپیوئیدها هم برای تسکین دردهای با شدت بیشتر استفاده کرد.

درمان ابتدایی

یکی از درمان های مناسب تزریق گلوکوکورتیکوئیدهای داخل مفصلی است (moderate to severe symptoms). درصورت شدید بودن بلوک کردن عصب سوپراکپسولار می‌تواند یکی دیگر از درمان‌ها باشد.

درمان 3 ماه بعدی

استراحت مطلق به همراه حرکات و تمرین‌های آرام مفصل. درصورت عدم پاسخ در طول فالوآپ (هر 3-4 هفته یکبار) می‌توان از تزریق مجدد گلوکوکورتیکوئید داخل مفصلی استفاده کرد. درصورت بهبود علائم به بیمار پیشنهاد شود ورزش‌ها و فعالیت‌های با شدت بیشتر برای بیشتر کردن range of motion.

ارجاع بیمار به فیزیوتراپیست برای تمرین‌ها و درمان های بیشتر

یادداشتی از همکار فیزیوتراپیست و مطابقت با UPTODATE

ورزش‌ها و پوزیشن‌های متفاوتی برای frozen shoulder وجود دارد که به مرور پاسخ خوبی از آنها گرفته می‌شود که شامل

Gentle abduction
Gentle external rotation
Gentle internal rotation
Gentle combined abduction and external rotation

همچنین با استفاده از طب سوزنی (Dry needling) تون عضلات را آزاد می‌کنیم.

با استفاده از دستگاه Shock wave و اولتراسوند در فیزیوتراپی چسبندگی عضلات را آزاد کرده و با استفاده از گرم کردن عضلات با استفاده از دستگاه shock wave ماهیت درد بیمار را حاد کرده و سپس به بیمار پوزیشن و ورزش‌های اکتیو می‌دهیم. هم چنین با استفاده از دستگاه لیزر ضدالتهاب، بصورت موضعی التهاب را کم می‌کنیم. به مرور زمان شدت تمرین‌های اکتیو بیشتر می‌شود.