آشنایی با مطالعات کوهورت و انواع آن [Cohort]

مطالعات کوهورت (همگروهی):

اصطلاح کوهورت در اپیدمیولوژی به نوعی از مطالعات اطلاق می گردد که در آن گروهی از افراد با ویژگی های مشخصی برای تعیین میزان بروز یا مرگ و میر ناشی از برخی بیماری های خاص، همه علل مرگ یا برخی پیامدهای دیگر مورد پیگیری و بررسی قرار می گیرند. مطالعات کوهورت، روشی عالی برای درک نتیجه ی مواجهه در جمعیت است. از آن جایی که شرکت کنندگان در زمان ورود به مطالعه، پیامد یا بیماری را ندارند، علیت زمانی بین قرار گرفتن در معرض (مواجهه) و بروز پیامد را می توان با استفاده از این نوع مطالعات ارزیابی کرد. در این نوع از مطالعات، شرکت کنندگان بر اساس مواجهه و عدم مواجهه انتخاب می شوند. در حالت ایده آل، هر دو گروه به جز در وضعیت مواجهه، مشابه هستند. همچنین، می توان گروه ها، را هنگام ورود به مطالعه، بر اساس نوع مواجهه تقسیم کرد. به عنوان مثال، پژوهشگری می تواند افرادی را که سیگار می کشند و سیگار نمی کشند را در یک جامعه انتخاب و به مدت پنج سال دنبال کند تا رابطه بین وضعیت استعمال سیگار و بروز بیماری قلبی و سکته مغزی را تعیین کند. در روش دیگری، پژوهشگر می تواند در زمان ورود به مطالعه، افرادی که سیگار می کشند را بر اساس "پاکت-سال" دسته بندی کند (کمتر از 5 پاکت در سال یا بیشتر) تا مشخص شود که آیا بیماری قلبی و سکته مغزی با میزان و مدت استعمال سیگار مرتبط است یا خیر. بنابراین، یک مطالعه کوهورت افراد به عنوان دو یا چندگروه از مواجهه (استعمال سیگار) تا پیامد (بیماری قلبی و سکته مغزی)، مشاهده و دنبال می کند. برخلاف مطالعات مقطعی که اغلب برای تعیین شیوع استفاده می شود، مطالعات کوهورت برای مطالعه بروز، علل و پیش آگهی استفاده می شود.

در تحقیقات بالینی، مطالعات کوهورت زمانی مناسب است که شواهدی وجود داشته باشد که ارتباط بین قرار گرفتن در معرض و نتیجه را نشان دهد و فاصله زمانی بین قرار گرفتن در معرض و توسعه نتیجه منطقی باشد. مطالعات کوهورت طرح انتخابی برای تعیین بروز و تاریخچه طبیعی یک وضعیت است. با توجه به ویژگی طراحی طولی آنها، می توان به پیشرفت بیماری و تاریخچه طبیعی نگاه کرد. مطالعات کوهورت به ما امکان می دهد تا نرخ بروز (incidence rate)، بروز تجمعی (cumulative incidence)، خطر نسبی (relative risk) و نسبت خطر  (hazard ratio)را محاسبه کنیم. علیت را نمی توان به طور قطعی از طریق یک مطالعه کوهورت ایجاد کرد. با این وجود، مطالعات کوهورت برای ارائه شواهدی مفید هستند که علیت و اطلاعات مربوط به قدرت ارتباط بین عوامل خطر و پیامد را نشان می‌دهند.

مزیت عمده طراحی مطالعه کوهورت، توانایی مطالعه چندین پیامد است که می تواند با یک مواجهه یا مواجهه های متعدد در یک مطالعه منفرد مرتبط باشد. حتی اثر ترکیبی چند مواجهه بر پیامد را می توان تعیین کرد. طرح های مطالعه کوهورت همچنین امکان مطالعه مواجهه های نادر را فراهم می کند. محققین می توانند به طور خاص موضوعاتی را انتخاب کنند که در معرض عوامل خاصی قرار دارند. علاوه بر این، مطالعات کوهورت معمولاً در مقایسه با کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی‌شده کنترل‌شده، معیارهای ورود گسترده‌تر و حذف کمتری دارند.

مطالعات کوهورت می توانند آینده نگر یا گذشته نگر باشند. نوع مطالعه کوهورت با توجه به وضعیت بروز پیامد تعیین می شود. اگر پیامد در زمان شروع مطالعه رخ نداده باشد، مطالعه از نوع آینده نگر است و شرکت کنندگان پس از اتمام زمان مطالعه، از نظر بروز پیامد مقایسه می شوند. اما اگر پیامد رخ داده باشد، مطالعه از نوع کوهورت گذشته نگر است. در ادامه به تفصیل درمورد این دو نوع مطالعه صحبت خواهیم کرد.

کوهورت آینده نگر

در کوهورت آینده نگر، که به عنوان مطالعه طولی نیز نامیده می شود، شرکت کنندگان در طول زمان (از زمان حال تا آینده) دنبال می شوند. سپس، در مقاطع زمانی از پیش تعیین شده (به طور مثال هر ساله)، متغیرهای مورد مطالعه اندازه گیری و بررسی می شوند (با استفاده از مصاحبه، پرسشنامه، سنجش بیولوژیکی و...) تا رابطه بین مواجهه و پیامد به دست آید. در زمان طراحی مطالعه، محقق باید شرکت کنندگان بالقوه ای که احتمال مهاجرت یا عدم دسترسی به آن ها وجود دارد را شناسایی کند. همچنین، اطلاعات تماس باید از شرکت کنندگان و نزدیکان آن ها گردآوری گردد تا در صورت جابجایی یا فوت در مرحله پیگیری، امکان دنبال کردن وضعیت آن ها وجود داشته باشد. علاوه بر این، باید تماس های دوره ای با شرکت کنندگان؛ برای ارزیابی وضعیت آن ها؛ برقرار شود.

به طور مثال، در مطالعه ای تصمیم داریم به صورت کوهورت آینده نگر بروز بیماری های قلبی و سکته مغزی را در بیماران مبتلا به HIV بر اساس میزان استعمال سیگار بررسی کنیم. در این مطالعه قصد داریم شرکت کنندگان را به مدت 10 سال (2020 تا 2030، در صورتی که زمان شروع مطالعه 2020 باشد) پیگیری و ارزیابی کنیم تا میزان بروز پیامد (بیماری های قلبی و سکته مغزی) را تعیین کنیم. افراد مبتلا به HIV در صورتی واجد شرایط ورود به مطالعه هستند که بیماری آن ها کنترل شده باشد و استعمال سیگار داشته باشند. در ابتدای مطالعه، میزان استعمال سیگار تعیین (تعداد پاکت در سال) و سوابق پزشکی و سلامت قلبی عروقی آن ها ارزیابی می شود. شرکت کنندگانی که در ابتدای پژوهش به بیماری قلبی عروقی یا سابقه سکته مغزی مبتلا باشند، از مطالعه حذف می شوند. شرکت کنندگان بر اساس میزان استعمال سیگار به دو گروه کمتر از 5 پاکت در سال و بیشتر از 5 پاکت در سال طبقه بندی می شوند. متغیرهای مستقل (مواجهه)(استعمال سیگار «پاکت در سال»، فشار خون، وزن، دور کمر، سطح چربی و...) و متغیرهای وابسته (پیامد)( بیماری های قلبی و سکته مغزی) هرساله ارزیابی می شوند. طراحی طولی به محققان اجازه می دهد تا تغییرات را در طول زمان مقایسه کنند  و تعیین کنند که آیا میزان استعمال سیگار (پاکت در سال) و سایر متغیرها با پیامد (بروز بیماری قلبی و سکته مغزی) مرتبط است یا خیر.

نقاط قوت و ضعف کوهورت آینده نگر

نقطه قوت اولیه طراحی کوهورت آینده نگر این است که به محققان امکان می دهد تعداد موارد جدید (بروز) را که در طول زمان رخ می دهند تعیین کنند. در مثال ما، بروز بیماری قلبی و سکته مغزی که بعد از شروع مطالعه بروز پیدا کرده باشد در میان شرکت کنندگان در مطالعه است. علاوه بر این، بررسی متغیرهای پیش بینی کننده یا مستقل (میزان استعمال سیگار) قبل از شروع پیامد (بیماری قلبی و سکته مغزی)، توانایی ارزیابی توالی رویدادها و استنتاج روابط علی بین متغیرهای مستقل و وابسته را تقویت می کند. محدودیت استفاده از این طرح این است که به حجم نمونه بزرگی نیاز دارد. برخی منابع، حداقل 100 شرکت کننده را توصیه می کنند. علاوه بر این، هزینه انجام مطالعه ممکن است از نظر جمع آوری شرکت‌کنندگان، تعداد کارکنان برای انجام تحقیق، ذخیره‌سازی و تجزیه و تحلیل داده ها پرهزینه باشد. همچنین، برخی از شرایط (مانند سرطان پستان، بیماری انسدادی مزمن)، علیرغم شایع بودن، می‌توانند در هر دوره ارزیابی با نرخ پایین رخ دهند و نتایج معنی‌داری ارائه نکنند. بنابراین، شرکت‌کنندگان باید برای مدت طولانی‌تری دنبال شوند، در نتیجه هزینه‌ها و احتمال خروج شرکت‌کنندگان از مطالعه یا از دست دادن آن ها در طول پیگیری افزایش می‌یابد.

کوهورت گذشته نگر

مطالعات کوهورت گذشته نگر، مطالعات کوهورت تاریخی نیز نامیده می شود. از این جهت به این نوع از مطالعه تاریخی می گویند که تجزیه و تحلیل داده ها در زمان حال انجام می شود، اما اندازه گیری متغیرها و پیگیری شرکت کنندگان در گذشته اتفاق افتاده است. این نوع مطالعه در صورتی امکان پذیر است که محقق به مجموعه داده ای که متناسب با سوال تحقیق باشد دسترسی داشته باشد. داده ها همچنین باید اندازه گیری کافی از متغیرهای مستقل داشته باشد. هدف اصلی این طراحی بررسی داده های گذشته (متغیرهای مستقل) برای بررسی رویدادها یا پیامد فعلی است. حتی ممکن است تعاملات واقعی با بیمار رخ ندهد.
به عنوان مثال، برای تعیین میزان بروز بیماری قلبی عروقی و سکته مغزی در میان افراد مبتلا به HIV که استعمال سیگار دارند، سوابق پزشکی 500 بیمار مبتلا به HIV در طی ده سال (2010 تا 2020، درصورتی که زمان شروع مطالعه 2020 باشد) مورد بررسی قرار می گیرد. بر این اساس، بیماران مبتلا به HIV، بر اساس میزان استعمال سیگار به دو گروه کمتر و بیشتر از 5 پاکت در سال طبقه بندی می شوند. سپس ارتباط مواجهه (در گذشته) با پیامد (در حال)، بررسی می گردد.

نقاط قوت و ضعف کوهورت گذشته نگر

نقطه قوت مطالعه همگروهی گذشته نگر، توانایی فوری برای تجزیه و تحلیل نتیجه است، زیرا از قبل داده ها با اندازه گیری های انجام شده و پیگیری های شرکت کنندگان جمع آوری شده است. انجام این نوع طراحی نیز ارزان است. محدودیت اصلی این مطالعه این است که مجموعه داده های موجود ممکن است ناقص، نادرست باشد یا اندازه گیری های انجام شده با سوال تحقیق مطابقت نداشته باشد. به عبارت دیگر، محقق کنترلی بر روش های جمع آوری داده ها ندارند.

مثال

Nijkeuter و همکاران یک مطالعه کوهورت آینده نگر برای درک سیر طبیعی آمبولی ریوی با ثبات همودینامیک انجام دادند. این مطالعه با هدف ارزیابی بروز ترومبوآمبولی وریدی مکرر، عوارض خونریزی دهنده و مرگ و میر در بیماران مبتلا به امبولی ریوی و شناسایی عوامل خطر و دوره زمانی این رویدادها انجام شد. بین نوامبر 2002 و سپتامبر 2004، در مجموع 3503 بیمار مشکوک به آمبولی ریوی از نظر بالینی غربالگری شدند و آمبولی ریوی در 674 بیمار تشخیص داده شد. پیگیری سه ماهه در 673 بیمار از 674 بیمار مبتلا به امبولی ریوی تکمیل شد. نویسندگان دریافتند که ترومبوآمبولی وریدی راجعه در درصد کمی از بیماران تحت درمان برای امبولی ریوی حاد رخ می دهد و اکثر ترومبوآمبولی وریدی های عود کننده کشنده بودند. بی حرکتی، بستری شدن در بیمارستان، سن، COPD و بدخیمی ها عوامل خطر برای ترومبوآمبولی وریدی مکرر، خونریزی و مرگ و میر بودند.

عنوان مقاله:

The natural course of hemodynamically stable pulmonary embolism: Clinical outcome and risk factors in a large prospective cohort study

مثال

Short و همکاران یک مطالعه کوهورت گذشته نگر را برای بررسی اثر بتابلاکرها در کنترل و درمان COPD انجام دادند. آنها یک پایگاه داده خاص بیماری از بیماران مبتلا به COPD را جست‌وجو کردند و به سوابق پذیرش‌ در بیمارستان، سوابق نسخه‌نویسی داروخانه‌ها و اداره ثبت مرگ و میر اسکاتلند مرتبط شدند. در مجموع 5977 بیمار بالای 50 سال با تشخیص COPD شناسایی و بر اساس استفاده از بتابلوکر به دو گروه تقسیم شدند. این مطالعه نشان داد که بتابلوکرها ممکن است مرگ و میر و تشدید COPD را در صورت اضافه شدن به درمان استنشاقی، مستقل از بیماری‌های آشکار قلبی عروقی و داروهای قلبی، کاهش دهند و هیچ اثر نامطلوبی بر عملکرد ریوی نداشته باشند.

عنوان مقاله

Effect of beta blockers in treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a retrospective cohort study